स्पंदन - दिव्यांग ऑनलाईन नोंदणी
(परिशिष्ठ अ)
जिल्हा परिषद पुणे
स्पंदन - दिव्यांग ऑनलाईन नोंदणी
दिव्यांग व्यक्ती नोंदणी फॉर्म
आधार नंबर रजिस्टर आहे का पहा?
*
फील्ड भरणे अनिवार्य आहे.
प्रथम आधार नंबर वेबसाईटला रजिस्टर आहे का पहावे
0%
* वैयक्तिक माहिती
१.
* आधार कार्ड क्रमांक
आधार कार्ड नंबर भरा
योग्य आधार नंबर भरा
२.
मोबाईल क्रमांक
चुकीचा मोबाईल क्रमांक
३.
दिव्यांग व्यक्तीचे नाव
*
आडनाव
आडनाव भरा
*
नाव
नाव भरा
*
वडिलांचे/पतीचे नाव
वडिलांचे/पतीचे नाव भरा
आईचे नाव
*
लिंग
स्त्री
पुरुष
इतर
४.
*
१) स्थानिक स्वराज्य संस्था
-- स्थानिक स्वराज्य संस्था निवडा --
जिल्हापरिषद / Zilla Parishad
*
२) तालुका
-- पंचायत समिती निवडा --
तालुका निवडा
३) गाव
गाव निवडा
३) लोकसभा मतदारसंघ
-- लोकसभा मतदारसंघ निवडा --
४) विधानसभा मतदार संघ
-- विधानसभा मतदारसंघ निवडा --
४) जि.पं.गट
---- जि.प.गट निवडा ----
५) पं.स.गण
-- पं.स.गण निवडा --
४) वार्ड क्र.
५) पिनकोड
चुकीचा पिनकोड नंबर
५.
दिव्यांग व्यक्तीचा संपूर्ण पत्ता
*
६.
शिक्षण
------ शिक्षण निवडा ------
१. निरक्षर
२. पूर्व प्राथमिक (१ली ते ५वी)
३. उच्च प्राथमिक (६वी ते ८वी)
४. माध्यमिक (९वी ते १०वी)
५. उच्चमाध्यमिक (११वी ते १२वी)
६. पदवीधर
७. पदव्युत्तर
७.
शिक्षण कोणत्या शाळेत घेतले ?
सामान्य शाळा
विशेष शाळा
आश्रम शाळा
इतर
शिक्षण कोणत्या शाळेत घेतले निवडा
८.
मतदान ओळखपत्र क्रमांक आहे काय ?
नाही
होय
९.
पर्यायी मोबाईल क्रमांक
१०.
ई-मेल
चुकीचा ई-मेल
११.
धर्म
------- धर्म निवडा --------
1 हिंदू
2 बौद्ध
3 मुस्लीम
4 शिख
5 ख्रिशन
6 जैन
7 इतर
१२.
जात
-------- जात निवडा --------
1 अनुसूचित जाती
2 अनुसूचित जमाती
3 इ.मा.व.
4 वि.मा.प्र.
5 व्ही.जे.एन.टी.
6 इतर
१३.
पोटजात
१४.
जन्मतारीख
जन्मतारीख भरा
जन्मतारीख चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)
वय
१२.
वय १८ वर्षाच्या वर असलेस नरेगा जॉबकार्ड काढले आहे काय ?
नाही
होय
१५.
वैवाहिक स्थिती
विवाहित
अविवाहित
विधवा
घटस्फोटीत
१६.
*
दिव्यांगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग
-- दिव्यांगत्वाचा प्रकार निवडा --
१) पूर्णतः अंध (Blindness)
२) अंशतः अंध (Low Vision)
३) कर्णबधीर (Hearing Impairment)
४) वाचा दोष (Speech and Language Disability)
५) अस्थिव्यंग (Locomotor Disability)
६) मानसिक आजार (Mental Illness)
७) अध्ययन अक्षम (Learning Disability)
८) मेंदूचा पक्षाघात (Cerebral Palsy)
९) स्वमग्न (Autism)
१०) बहुविकलांग (Multiple Disability)
११) कुष्ठरोग (Leprosy Cured Persons)
१२) बुटकेपणा (Dwarfism)
१३) बौद्धिक अक्षमता (Intellectual Disability)
१४) माशपेशीय क्षरण (Muscular Disability)
१५) मज्जासंस्थेचे तीव्र आजार (chorionic Neurological Conditions)
१६) मल्टिपल स्क्लेरोसिस(Multiple sclerosis)
१७) थॅलेसिमिया (Thalassemia)
१८) अधिक रक्तस्त्राव (Hemophilia)
१९) सिकल सेल (Sickle Cell Disease)
२०) अॅसिड अटॅक (Acid Attack Victim)
२१) कंपवात रोग (Parkinson's Disease)
दिव्यांगत्वाचा प्रकार/प्रवर्ग निवडा
२) दिव्यांगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग
दिव्यांगत्वाचा उपप्रकार/उपप्रवर्ग निवडा
१७.
जिल्हा वैद्यकीय मंडळ यांचा दिव्यांगत्व दाखला आहे का ?
नाही
आहे
अ) दाखला क्रमांक
ब) दाखला दिनांक
दाखला दिनांक चुकीच्या स्वरुपात आहे..(dd/MM/yyyy)
क) दाखल्याचा प्रकार
तात्पुरता
कायमस्वरूपी
असल्यास दिव्यांगत्वाची टक्केवारी
दिव्यांगत्वाची टक्केवारी १ ते १०० पर्यंत असावी
ड) दिव्यांग व्यक्तीचे प्रमाणपत्र देणारी यंत्रणा
जिल्हा / सिव्हिल हॉस्पिटल
उपजिल्हा / ग्रामीण रुग्णालय
शासकीय / महानगरपालिका / वैद्यकिय महाविद्यालय
महानगरपालिका रुग्णालये
राष्ट्रीय संस्था
दिव्यांग व्यक्तीचे प्रमाणपत्र देणारी यंत्रणा निवडा
इ) दिव्यांग व्यक्तीचे प्रमाणपत्र देणारे सक्षम प्राधिकारी
सिव्हिल सर्जन
वैद्यकिय अधिकारी
दिव्यांग व्यक्तीचे प्रमाणपत्र देणारे सक्षम प्राधिकारी निवडा
१८.
Covid 19 संबंधीत लसीकरण झाले आहे काय ?
नाही
1st Dose
2nd Dose
Booster
१९.
एस.टी. प्रवास सवलत पास आहे का?
नाही
होय
अ) असल्यास पास क्रमांक
२०.
रेल्वे प्रवास सवलत पास आहे का?
नाही
होय
अ) असल्यास पास क्रमांक
सर्वेक्षण करणाऱ्याचे नाव
हुद्दा
------- हुद्दा निवडा -------
झोन अधिकारी
इतर
मोबाईल क्रमांक
चुकीचा मोबाईल क्रमांक
* अर्ज भरण्यासाठी आवश्यक कागदपत्रे *
१. स्कॅन केलेला फोटो
२. दिव्यांग व्यक्तीचे प्रमाणपत्र
३. दिव्यांग जात प्रमाणपत्र
४. वयाचा पुरावा
टीप : नोंदणी सुरुवात करण्याअगोदर वरील कागदपत्रे स्कॅन करून घ्यावीत.
Close